🫀 Tema 36: Urgencias cardiocirculatorias y respiratorias

Ayuntamiento de Madrid · Bombero/a Especialista

Resumen

Urgencias cardiocirculatorias. Antes de nada: seguridad de la escena, valoración ABCDE, qué estaba haciendo el paciente, antecedentes, medicación y consumo de tóxicos, y hora de inicio de los síntomas. Los síntomas que nos ponen en alerta son dolor torácico, pérdida de conocimiento, falta de aire, sudoración, náuseas, vómitos y palpitaciones; y los signos, pulso rápido, lento, irregular o débil, palidez, sudor frío, relleno capilar lento y tensión sistólica por debajo de 90 mmHg. El síncope, según el manual de SAMUR-Protección Civil, es una pérdida transitoria de conocimiento por falta de riego cerebral global, de inicio rápido, corta y con recuperación espontánea completa; es benigno si aparece al levantarse de golpe, con calor o tras estar mucho de pie, y preocupa si ocurre durante el esfuerzo o tumbado, con palpitaciones, en cardiópatas o con antecedentes familiares de muerte súbita.

Principales patologías cardiocirculatorias. Síndrome coronario agudo: dolor en el centro del pecho, opresivo y continuo, que no cambia al moverse ni al apretar la zona, irradiado a cuello o brazo izquierdo (o atípico en espalda, epigastrio o mandíbula) y con cortejo vegetativo; ojo, en ancianos y diabéticos puede no doler. Reposo absoluto, anotar la hora de inicio, desfibrilador preparado y pedir cuanto antes la USVA (si el paciente quiere tomarse su nitroglicerina, se le desaconseja con TAS por debajo de 90 mmHg o FC por debajo de 50). Emergencia hipertensiva: TAS de 220 o más y/o TAD de 120 o más tras 5-10 minutos de reposo, con cefalea, visión alterada, dolor torácico o disnea; en embarazadas de más de 20 semanas es especialmente grave. Arritmias: bradicardia por debajo de 60 lpm y taquicardia por encima de 120 lpm. Insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón: disnea súbita que empeora tumbado, se coloca al paciente sentado con las piernas colgando para reducir el retorno venoso. Shock: signos precoces palidez, relleno capilar de más de 2 s, sudor y respiración rápida; luego taquicardia e hipotensión; puede ser hipovolémico, cardiogénico, distributivo (séptico, anafiláctico, neurogénico) u obstructivo. Y la isquemia arterial aguda de un miembro da dolor, palidez, parestesias, parálisis y ausencia de pulso.

Urgencias respiratorias. Síntomas: dificultad para respirar, tos, expectoración, sangre con la tos, de inicio brusco o progresivo; signos: ruidos anormales, uso de la musculatura accesoria, respiración asimétrica o irregular. Actuación: reposo absoluto, tranquilizar, posición semisentada, descartar la hiperventilación por ansiedad, aflojar la ropa y oxígeno para una saturación del 94-96 % (88-92 % si es EPOC); si no respira o casi no respira, balón de reanimación con oxígeno. Principales cuadros: crisis de asma (la gravedad se ve en cómo habla: oraciones completas en la leve, frases cortas en la moderada y palabras sueltas en la grave), exacerbación de EPOC (grave si respira a más de 30 por minuto con musculatura accesoria y cambio del estado mental), tromboembolismo pulmonar (disnea brusca sin explicación, con factores como cirugía reciente, inmovilización de más de 3 días, embarazo o cáncer), edema agudo de pulmón, anafilaxia, obstrucción por cuerpo extraño, ahogamiento e inhalación de humo. En el humo de incendio pueden ir monóxido de carbono y ácido cianhídrico: el pulsioxímetro da saturaciones falsamente altas.

Neurológicas y psiquiátricas. Ictus: 'tiempo es cerebro'. Signos: bajada brusca de la conciencia, pérdida de fuerza o de sensibilidad en medio cuerpo, cara torcida, trastorno del habla, pérdida de visión o inestabilidad al andar. Puede ser isquémico (vaso tapado) o hemorrágico (vaso roto); el AIT dura típicamente menos de una hora y avisa de un ictus. SAMUR usa la escala Madrid-DIRECT (brazo, pierna, mirada, órdenes y heminegligencia, restando por tensión alta y por edad a partir de 85): 0-1 va a la Unidad de Ictus más cercana y 2 o más sugiere oclusión de gran vaso y centro de intervencionismo. Semisentado a 45º, glucemia y hora de inicio. Convulsión: no sujetar ni meter nada en la boca, apartar objetos y proteger; después, posición lateral de seguridad; se pide USVA siempre si no es epiléptico conocido y, si lo es, cuando dura más de 5 minutos, se repite o no recupera la conciencia. Hipoglucemia: por debajo de 70 mg/dl se dan 15 g de hidratos (un caramelo o sobre de azúcar) si puede tragar y se vuelve a medir a los 5-10 minutos (si sigue baja, se pide la USVA). En psiquiatría hay que buscar signos de violencia inminente (habla amenazante, tensión muscular, agresividad con objetos, hiperactividad, mirada de reojo) y datos que apuntan a una causa orgánica: inicio brusco sin antecedentes, conciencia que fluctúa, alucinaciones visuales o síntomas psicóticos nuevos después de los 40 años. Seguridad primero, contención verbal y, solo si fracasa, contención física planificada con los cuerpos de seguridad (SAMUR pide al menos cuatro intervinientes).

Intoxicaciones e infecciones graves. En el intoxicado, autoprotección (no contaminarse) y sacarlo del ambiente tóxico. Los síndromes orientan: opiáceo o sedante (conciencia deprimida, pupilas puntiformes, depresión respiratoria, hipotensión), anticolinérgico (delirio, pupilas dilatadas, taquicardia, mucosas secas), simpaticomimético como la cocaína (agitación, convulsiones, taquicardia, hipertensión, hipertermia, pupilas dilatadas) y colinérgico por insecticidas organofosforados (pupilas mínimas, secreciones abundantes, bradicardia, fasciculaciones). Si el tóxico va por piel, lavado con agua y jabón 15-20 minutos; si es en el ojo, irrigación 15-30 minutos. Los cuadros infecciosos graves (respiratorios, abdominales, urinarios o neurológicos, como la meningitis con fiebre, cefalea y rigidez de nuca) pueden acabar en sepsis: SAMUR la trata como patología tiempo-dependiente y aplica la escala qSOFA (alteración aguda de la conciencia con Glasgow por debajo de 15, frecuencia respiratoria de 22 o más y TAS de 100 o menos); con 2 o más puntos y sospecha de infección se piensa en el Código 18 o 'Código Sepsis'.

Embarazo y parto. A partir de unas 20 semanas el fondo uterino supera el ombligo y el útero comprime los grandes vasos si la mujer está boca arriba: se coloca una cuña bajo el flanco y la cadera derechos o se desplaza el útero a la izquierda. La embarazada puede perder el 30-35 % de su sangre antes de dar signos de shock. Patologías: preeclampsia (más de 20 semanas y TAS de más de 140 o TAD de más de 90) y eclampsia (convulsiones o coma en una gestante hipertensa), que se colocan en decúbito lateral izquierdo; hemorragia del primer trimestre (amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario); del segundo (placenta previa, desprendimiento, parto prematuro, sin tacto vaginal); y prolapso de cordón (Trendelenburg y lateral izquierdo, rechazar la presentación y nunca empujar el cordón hacia dentro). El parto normal ocurre entre las semanas 37 y 42 y tiene tres etapas: dilatación (fase latente hasta 4 cm y activa de 4 a 10 cm), expulsivo (de la dilatación completa a la salida del bebé) y alumbramiento (salida de la placenta). Se sospecha parto inminente con dos o más contracciones dolorosas en 10 minutos de unos 30 segundos, ganas de empujar o cabeza visible. Se acompaña sin tirar: se controla la salida de la cabeza para que no salga de golpe, se comprueba si hay vueltas de cordón, sale primero el hombro anterior y luego el posterior. Si viene de nalgas, traslado rápido y sin traccionar.

Neonato, alumbramiento e incidentes con múltiples víctimas. Al recién nacido se le seca, se le tapa incluida la cabeza (respetando la cara), piel con piel con la madre y ambiente cálido; no se le lava (el unto sebáceo lo protege). Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos: frecuencia cardiaca, respiración, tono, respuesta a estímulos y color, de 0 a 2 cada uno; 7-10 es normal, 4-6 depresión moderada y 0-3 grave. Si no respira bien o la FC es inferior a 100, ventilar (5 insuflaciones iniciales de 2-3 s); si tras 30 s de buena ventilación sigue por debajo de 60, compresiones 3:1. Hay que actuar en el 'minuto de oro'. En el alumbramiento no se tira del cordón (puede invertir el útero o provocar una hemorragia grave), se masajea el fondo uterino, se guarda la placenta y no hace falta esperarla para trasladar; se considera hemorragia posparto perder más de 500 ml tras un parto vaginal, y la causa más frecuente es la atonía uterina. En un IMV hay desproporción entre víctimas y recursos: SAMUR activa su procedimiento si hace falta más de un tercio de sus recursos y usa el triaje STARS en tres escalones (rescate en el foco, asistencia y estabilización). Para no sanitarios, el START: si camina, verde; si no respira ni con la vía aérea abierta, negro; si respira al abrírsela, 30 o más respiraciones por minuto, sin pulso radial o con relleno capilar de 2 segundos o más, o no obedece órdenes, rojo; y si obedece, amarillo.

Claves para el examen

• Síncope: pérdida transitoria de conciencia por hipoperfusión cerebral global, de inicio rápido, corta y con recuperación espontánea completa.
• Dolor coronario: opresivo, continuo, no cambia al moverse ni a la palpación, con cortejo vegetativo; puede faltar en ancianos y diabéticos.
• Nitroglicerina: se desaconseja con TAS < 90 mmHg o FC < 50 lpm. Bradicardia < 60 lpm y taquicardia > 120 lpm (SAMUR SVB).
• Edema agudo de pulmón: sentado con las piernas colgando. Shock: palidez, relleno capilar > 2 s, sudor y taquipnea como signos precoces.
• Oxígeno: SatO2 94-96 %; en EPOC, 88-92 %. Asma grave: habla con palabras sueltas.
• Ictus: escala Madrid-DIRECT; 2 o más puntos = probable gran vaso (centro de intervencionismo). AIT: menos de 1 h. Posición a 45º.
• Convulsión: no sujetar ni meter nada en la boca; USVA si dura > 5 min, se repite o no recupera la conciencia.
• Hipoglucemia < 70 mg/dl: 15 g de hidratos si puede tragar y nueva glucemia a los 5-10 min.
• Síndrome opiáceo: pupilas puntiformes y depresión respiratoria. Humo: CO y cianhídrico; el pulsioxímetro engaña.
• Sepsis (qSOFA): Glasgow < 15, FR ≥ 22, TAS ≤ 100; 2 o más + sospecha de infección = Código 18.
• Gestante > 20 semanas: útero a la izquierda. Parto inminente: ≥ 2 contracciones dolorosas en 10 min. Fase activa: 4-10 cm.
• Apgar al minuto y a los 5 min (7-10 normal). START: camina verde; FR ≥ 30, sin pulso radial o no obedece, rojo; obedece, amarillo.

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