🩹 Tema 35: Paciente politraumatizado

Ayuntamiento de Madrid · Bombero/a Especialista

Resumen

Un politraumatizado es quien sufre lesiones en varios órganos o sistemas por un traumatismo, y al menos una de ellas (o la suma) pone en riesgo su vida. Epidemiología: el Manual MSD recuerda que en Estados Unidos las lesiones son la causa más común de muerte entre 1 y 44 años; el shock hemorrágico y la lesión cerebral provocan la mayoría de las muertes a corto plazo (en cuestión de horas), y el fallo multiorgánico por un shock prolongado, muchas de las muertes de los primeros 14 días. El Manual de Procedimientos de SAMUR-Protección Civil añade que las hemorragias, sobre todo las exanguinantes, son la mayor proporción de muertes por traumatismo fuera del hospital: por eso controlar el sangrado es lo primero. Biomecánica del trauma: la energía cinética es la mitad de la masa por la velocidad al cuadrado (Ec = ½·m·v²); si la velocidad se duplica, la energía se multiplica por cuatro. Leer el mecanismo lesional orienta qué lesiones buscar.

Valoración y control de la escena (SAMUR). Antes de tocar a nadie, un primer reconocimiento visual de los riesgos. No se interviene si la seguridad del equipo no está garantizada: vehículos inestables o con riesgo de incendio, vehículos eléctricos e híbridos, alta tensión, materias peligrosas o vías de Metro o Renfe sin cortar. Se combina seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate) y pasiva (casco, gafas, chaleco, guantes, ERA...), se evita la 'visión en túnel' y se informa a la Central del lugar exacto, el mecanismo, el número de víctimas, la impresión lesional y los riesgos añadidos. El mecanismo manda: si hay víctimas mortales, el resto se considera presumiblemente grave; en el choque frontal se sospechan TCE, lesión cervical, contusión miocárdica, neumotórax o rotura de aorta; en la embestida lateral, además, lesión cervical contralateral y rotura de hígado o bazo; en el alcance, lesión cervical; en la proyección fuera del vehículo la mortalidad se eleva significativamente; en el precipitado, TCE, pelvis y columna. El atrapamiento puede ser mecánico (no sale por el colapso de puertas), físico I (por sus lesiones) o físico II (por sus lesiones y por elementos del vehículo encima).

Valoración inicial. La estimación inicial de gravedad se hace en menos de 30 segundos: conciencia, respiración y estado hemodinámico (pulso radial presente, TAS de más de 80 mmHg; femoral, más de 70; carotídeo, más de 60), relleno capilar y escala AVDN (Alerta, Verbal, Dolor, No respuesta). Después, la valoración primaria por grupos de actuaciones, equivalente al ABCDE: vía aérea con control cervical (elevación mandibular fijando la frente; el collarín no es la inmovilización definitiva), control de las hemorragias masivas, oxígeno a alto flujo (10-12 l/min); luego respiración y signos de neumotórax a tensión, perfusión, tensión arterial y faja pélvica ante sospecha de pelvis con TAS < 90 mmHg; y por último pupilas, escala de Glasgow (de 3 a 15: ocular 4, verbal 5, motora 6) y glucemia. La exposición exige desnudar al paciente para no pasar nada por alto, pero abrigándolo: SAMUR pide mantener la temperatura corporal por encima de 35 ºC. La valoración secundaria es la exploración ordenada de la cabeza a los pies con una breve historia (el Manual MSD usa AMPLE: Alergias, Medicamentos, Antecedentes, Última comida y Eventos) y reevaluación continua. En el abdomen abierto no se retiran los objetos penetrantes (se fijan) y no se reintroducen las asas (se cubren con paño estéril humedecido con suero caliente).

Soporte y estabilización. Hemorragias: presión fuerte, directa y sostenida al menos 5 minutos; si no basta, vendaje compresivo o vendaje hemostático de emergencia (tipo israelí) y, en las exanguinantes de miembros, torniquete: sobre la piel entre 5 y 8 cm por encima del sangrado (para salvar la retracción de los vasos), nunca sobre articulaciones ni en axilas o ingles, controlando la hora. Fracturas: valoración neurovascular distal (pulso, sensibilidad y movilidad) antes y después de inmovilizar con la férula adecuada; en las abiertas, no frotar ni reintroducir el hueso expuesto y cubrir con apósito humedecido (SAMUR anota la clasificación de Gustilo-Anderson: tipo I, herida de menos de 1 cm; tipo II, de más de 1 cm; tipo III, mayor extensión o lesión vascular). Las luxaciones, en general, no se reducen. En el shock hemorrágico se busca una 'resucitación hipotensiva': TAS de 80-90 mmHg en general y de 90-100 mmHg en TCE, lesionado medular, embarazadas y ancianos.

Pacientes especiales. Pediátrico: la primera impresión es el triángulo de evaluación pediátrica (aspecto general, respiración y circulación), mirando y oyendo en 30-60 segundos; cuantos más lados afectados, más grave. Su volumen de sangre es de unos 80 ml/kg, el occipucio prominente flexiona la cabeza en decúbito (por eso se pone una manta doblada bajo el cuerpo) y la cánula de Guedel nunca se usa en un niño consciente. Anciano: la edad (más de 60 años) y los tratamientos con anticoagulantes o antiagregantes son cofactores de riesgo en el TCE, el objetivo de TAS es más alto (90-100 mmHg) y hay que vigilar la sobrecarga de líquidos. Gestante: la prioridad es estabilizar a la madre, que es también la mejor forma de proteger al feto; la frecuencia cardiaca y la tensión engañan, porque hace falta perder un 30-35 % de sangre para ver signos de hipovolemia; a partir de 20 semanas (fondo uterino por encima del ombligo) el útero comprime la cava en decúbito supino, así que se pone una cuña bajo el flanco y la cadera derechos o se desplaza el útero a la izquierda; no vale la hipotensión permisiva, y en parada con más de 25 semanas se hace cesárea en los primeros 4 minutos de RCP.

Amputaciones: control de la hemorragia con vendaje compresivo o hemostático en el muñón y, si no basta, torniquete; anotar la hora del accidente; no lavar a chorro el miembro amputado al principio (primero se retiran piedras y restos con pinzas); meterlo en una bolsa de plástico y esta en otra con hielo y agua en proporción 1:2, para unos 4 ºC, y trasladarlo con el paciente a un hospital con Cirugía Vascular (SAMUR activa el Código 15). Aplastamiento: el síndrome de aplastamiento es una lesión por reperfusión al liberar un miembro atrapado con 4-6 horas de isquemia; la rabdomiólisis libera mioglobina, potasio y fósforo y puede llevar a shock, arritmias e insuficiencia renal. Se vigilan las 5 P (dolor, palidez, parestesias, parálisis y ausencia de pulsos), se infunden líquidos ANTES de liberar, se coloca un torniquete proximal antes de descomprimir que luego se afloja poco a poco, y la extremidad se mantiene a la altura del corazón, en reposo y con frío. Explosión (Manual MSD): lesión primaria por la onda expansiva, que afecta sobre todo a estructuras huecas o con gas (pulmón, tímpano y oído medio, intestino); secundaria por los fragmentos; terciaria por el cuerpo lanzado contra superficies (fracturas, amputaciones traumáticas); cuaternaria por el resto de procesos (quemaduras, aplastamiento bajo escombros, tóxicos inhalados) y quinaria por materiales tóxicos absorbidos.

Vendajes (SAMUR): se retiran anillos y pulseras, se coloca el miembro en posición funcional, se comprueban los pulsos distales antes y después, se venda de distal a proximal empezando y terminando con vueltas circulares, con tensión homogénea, sin huecos ni pliegues y dejando los dedos a la vista. Tipos: circular (fijar el inicio y el final, sujetar apósitos), espiral (cada vuelta cubre 2/3 de la anterior, en extremidades), en ocho o tortuga (articulaciones, con cierta movilidad), recurrente (puntas de dedos y muñones de amputación), capelina (cabeza, entre dos sanitarios) y cabestrillo (mano más alta que el codo y nudo a un lado del cuello, nunca sobre la columna). Lesiones cutáneas: toda herida traumática no quirúrgica se considera contaminada; se clasifican en abrasiones, desgarros o cortes, aplastamiento, penetrantes, avulsiones y combinadas. Se irrigan con abundante suero fisiológico (jeringa de 50 ml), no se rasura, se desinfecta la piel alrededor y no la herida, se aproximan los bordes si procede y se cubren con un apósito estéril que mantenga un ambiente húmedo. Las que necesitan sutura deben tratarse antes de 6 horas, y las de más de 6 horas, contaminadas o con tejido desvitalizado tienen más riesgo de tétanos.

Claves para el examen

• Hemorragias exanguinantes = mayor proporción de muertes por trauma extrahospitalario (SAMUR). Ec = ½·m·v²: duplicar la velocidad cuadruplica la energía.
• Escena: seguridad activa y pasiva; no intervenir sin seguridad; informar de lugar, mecanismo, nº de víctimas, impresión lesional y riesgos.
• Alcance = lesión cervical; lateral = lesión cervical contralateral, hígado o bazo; proyección = mortalidad muy elevada.
• Estimación inicial < 30 s. Pulso radial: TAS > 80; femoral > 70; carotídeo > 60 mmHg. AVDN.
• Glasgow 3-15 (ocular 4, verbal 5, motora 6). Temperatura > 35 ºC: evitar la hipotermia.
• Torniquete: 5-8 cm por encima del sangrado, nunca sobre articulaciones ni en axilas o ingles; anotar la hora. Presión directa ≥ 5 min.
• Resucitación hipotensiva: TAS 80-90 mmHg; 90-100 en TCE, medular, embarazadas y ancianos.
• Niño: triángulo de evaluación pediátrica (aspecto, respiración, circulación) en 30-60 s; volemia ~80 ml/kg; Guedel nunca si está consciente.
• Gestante > 20 semanas: cuña bajo el flanco derecho o útero a la izquierda; signos de shock con 30-35 % de pérdida; cesárea en 4 min si > 25 semanas.
• Miembro amputado: bolsa dentro de otra con agua y hielo 1:2 (unos 4 ºC). Aplastamiento: 4-6 h de isquemia, 5 P, líquidos antes de liberar.
• Explosión: primaria (onda: pulmón, tímpano, intestino), secundaria (fragmentos), terciaria (proyección del cuerpo), cuaternaria (quemaduras, aplastamiento, tóxicos).
• Vendaje de distal a proximal, con circulares al inicio y al final; recurrente para muñones. Heridas: toda traumática es contaminada; sutura antes de 6 h.

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