🩺 Tema 28: Asistencia sanitaria

Generalitat de Catalunya · Cuerpo de Bombers de la Generalitat · Bombero/a de primera de la escala técnica

Resumen

La asistencia sanitaria en emergencias es la atención inmediata a una persona en situación crítica para preservar la vida, estabilizar las funciones vitales y entregarla con seguridad a la atención definitiva. Bombers la presta en la zona caliente del incidente, cuando llega antes que el SEM o cuando se le pide apoyo al SEM, y es clave donde a los sanitarios les cuesta llegar (montaña, agua, incendios, tráfico, múltiples víctimas). No sustituye al Sistema de Emergencias Médicas (SEM), que es quien organiza la respuesta extrahospitalaria en todo el territorio: Bombers detecta, estabiliza y da soporte vital básico (SVB) hasta que llegan los sanitarios. Su base legal es la Ley 5/1994 (servicios de prevención y extinción de incendios y de salvamentos), la carta de servicios, los planes de protección civil (PROCICAT, INFOCAT...) y los protocolos de coordinación SEM-Bombers. Existen unidades de enlace como el GRAE o el GROS Índia (unidad mixta de un bombero y un enfermero).

La cadena asistencial (cadena assistencial) tiene cuatro piezas: testigos o primeros intervinientes (avisan al 112 y, si saben, empiezan SVB), servicios de emergencia (aseguran la escena y acceden a la víctima), equipos especializados (soporte vital avanzado, SVA, fármacos y traslado medicalizado) y atención hospitalaria; el objetivo es un «contínuum assistencial» sin interrupciones. En la parada cardiorrespiratoria los eslabones son: 1) prevención, reconocimiento precoz y petición de ayuda al 112; 2) RCP y desfibrilación precoces; 3) SVA y cuidados posresucitación; 4) supervivencia y recuperación. Los bomberos actúan sobre todo en los dos primeros. Su papel: valorar y clasificar a la víctima, aplicar SVB e inmovilizar, movilizar y evacuar con seguridad y transmitir la información a los sanitarios. Dentro del Cuerpo están el GEM (Grup d'Emergències Mèdiques, consolidado en los años 90, con médicos y enfermeros en la guardia) y el GROS, que monta zonas de triaje, carpas y logística e interviene con el GROS Índia. Principios de actuación: priorizar las funciones vitales, seguir la sistemática XABCDE y luego la secundaria, minimizar las interrupciones de las compresiones, comunicar bien y revalorar de forma continua.

Terminología que cae: el SVB mantiene las constantes para evitar la parada (si llega, se hace RCP) y el SVA usa equipamiento avanzado. Urgencia es lo que la víctima percibe como necesidad de atención sin riesgo vital inminente (si no se atiende en 24-48 h puede complicarse); emergencia implica riesgo real para la vida y exige actuar en el lugar con recursos disponibles 24 h. Signo es observable y medible (palidez, fiebre), síntoma es subjetivo (dolor, mareo) y síndrome es un conjunto de ambos. Edades: neonato (justo tras el parto), lactante (0-12 meses), niño (de 1 año a la pubertad, 12-14 años) y adulto. Posiciones: decúbito supino (boca arriba), prono (boca abajo), lateral, Trendelenburg (cabeza más baja que los pies) y Fowler (tronco elevado 30-90º). La víctima se clasifica como leve (menos urgente), grave (urgente), muy grave (emergencia) o muy grave (reanimación: no responde y no respira con normalidad). Las intervenciones de Bombers son asistencia básica (la más frecuente), asistencia en contexto de rescate y asistencia especializada del GEM (vías venosas, intubación, medicación, previa autorización).

La valoración empieza con la primera impresión, sin contacto: mecanismo de lesión, comportamiento, postura, color y respiración. La valoración primaria busca las lesiones de riesgo inminente de muerte con el esquema XABCDE: X hemorragia masiva (primero, porque mata en minutos, incluso antes que la vía aérea), A vía aérea (¿habla?; estridor, ronquidos o sangre indican obstrucción), B respiración, C circulación, D disfunción neurológica y E exposición. En la B, la FR normal del adulto es 12-20 rpm (taquipnea > 20, bradipnea < 12) pero el verdadero signo de alerta es > 30 rpm; SpO2 normal 95-100 %, hipoxia leve 90-94 % y grave < 90 %; la cianosis indica mala oxigenación y el color rojo cereza, posible intoxicación por CO; la respiración paradójica indica que el diafragma no se contrae.

En la C: el pulso radial indica en general una sistólica mínima de 80-90 mmHg y el carotídeo se mantiene hasta unos 60 mmHg (se palpa un solo lado del cuello); FC normal 60-100 lpm; TA normal 120/80, hipertensión > 140/90 e hipotensión < 90/60; relleno capilar normal < 2 s. Se buscan hemorragias internas palpando abdomen (rígido «en tabla»), pelvis (si es inestable, cinturón pélvico cuanto antes) y alineación de fémures. Signos de shock inicial: mareo, piel sudada y pálida, taquipnea aislada, pulso rápido y débil, alteración mental y TAS de 90 o menos. En la D se usa la escala AVDN (Alerta, Verbal, Dolor, No responde) y las pupilas: anisocoria (lesión intracraneal), midriasis (TCE grave, hipoxia, estimulantes, parada) y miosis (opioides). En la E se descubre a la víctima preservando su intimidad y se valora la temperatura: normal 36-37,5 ºC, hipertermia ≥ 38 ºC e hipotermia ≤ 35 ºC.

La valoración secundaria es el examen completo tras asegurar el XABCDE: anamnesis SPUMA (Suceso, Patologías previas, Última ingesta, Medicación, Alergias, además de nombre, edad y sexo), constantes, examen de cabeza a pies, dolor de 0 a 10 y valoración neurológica ampliada con la escala de coma de Glasgow: ocular 1-4, verbal 1-5 y motora 1-6, total de 3 (coma profundo) a 15 (normal). TCE leve ≥ 13, moderado 9-12 y grave ≤ 8 (riesgo vital). Signos de traumatismo craneoencefálico: pérdida de conciencia aunque sea breve, desorientación o amnesia, vómitos en escopeta sin náuseas previas, cefalea intensa, somnolencia, irritabilidad, anisocoria o pupilas arreactivas, salida de sangre o líquido transparente por nariz u oídos y hematoma periorbitario («ojos de mapache») o retroauricular (fractura de base de cráneo), y convulsiones. Ante la mínima sospecha: no mover sin necesidad y mantener alineada la columna cervical.

Maniobras (I). Hemorragias: presión directa sin retirar nunca la primera capa (se añaden capas y se guardan las empapadas para que el sanitario calcule la pérdida), vendaje estándar con presión manual y, una vez controlada, vendaje compresivo; si una hemorragia de extremidad amenaza la vida y no se controla, torniquete cuanto antes, lo más cerca posible de la herida (5 cm), nunca sobre una articulación y anotando la hora. Elevar el miembro o comprimir la arteria proximal ya no son técnicas prioritarias. Vía aérea: frente-mentón en inconscientes no traumáticos y tracción mandibular en traumáticos; el lactante ya la tiene abierta con la cabeza neutra; y siempre prima la vía aérea aunque haya que mover el cuello («la vida por encima de la calidad de vida»). OVACE: si tose, animarle a toser; si no puede, alternar 5 golpes interescapulares y 5 compresiones abdominales (Heimlich); si pierde la conciencia, RCP 30:2 y cánula de Guedel; en lactantes 5 golpes y 5 compresiones torácicas, nunca abdominales; en embarazadas y obesos, compresiones torácicas desde atrás. Ventilación: sin material, mascarilla-boca o boca-boca (boca-nariz en lactantes); el sanitario usa Guedel y balón con reservorio y oxígeno; el avanzado, intubación o supraglóticos.

Maniobras (II). RCP: compresiones en el centro del tórax (mitad inferior del esternón), 5-6 cm y 100-120 por minuto, dejando reexpandir el tórax; 30:2 si hay material, compresiones continuas si no se puede ventilar. En niños y lactantes, 5 ventilaciones de rescate iniciales y, si el rescatador está solo, 1 minuto de RCP antes de ir a pedir ayuda; en ahogados y víctimas de aludes también se empieza con 5 ventilaciones, y en hipotermia severa se comprueban constantes durante 1 minuto. Con DEA no se paran las compresiones mientras se colocan los parches; solo se interrumpen cuando el aparato analiza o descarga (nadie toca a la víctima) y se reanuda enseguida por las compresiones, unos 2 minutos. PLS para inconscientes que respiran sin sospecha de trauma (embarazadas sobre el lado izquierdo). Constantes (FR, FC y SpO2) una vez estabilizada; ante CO, el pulsioxímetro no sirve y hay que usar pulsicooxímetro. Heridas: lavar con suero, cubrir y no retirar objetos clavados. Quemaduras: 1.er grado, agua fría unos minutos sin hielo; 2.º, no reventar ampollas; 3.º, gasa estéril y evitar la pérdida de calor, sin cremas ni remedios caseros.

Picaduras y mordeduras: lavar con agua y jabón y no cortar, chupar ni poner torniquete; el aguijón se retira sin exprimir, la garrapata con pinzas y tracción suave y continua sin girar, y las mordeduras requieren valorar profilaxis antirrábica. Hipotermia (< 35 ºC): sacar del frío, quitar ropa mojada, aislar, calentar progresivamente, mantener horizontal y sin movimientos bruscos (arritmias), sin bebidas calientes si hay alteración de conciencia y buscando el pulso central. Golpe de calor (a menudo > 40 ºC): sombra, enfriamiento activo con paños fríos en axilas, ingles y cuello, agua solo si está consciente, Trendelenburg si hay hipotensión. Movilización con mando único y eje cabeza-tronco-extremidades alineado: camilla de cuchara (sin voltear), tabla espinal, puente (3 rescatadores + 1 que mete la tabla), puente mejorado (4 + 1, el recomendado ante sospecha vertebral) y volteo en bloque (dirige el de la cabeza). Inmovilización con férulas, colchón de vacío, collarín o dama de Elche; transporte manual para tramos cortos. Seguridad: autoprotección con EPI y relevos (un interviniente lesionado es una víctima más), proteger a la víctima, zona de trabajo segura y vías de entrada y salida, guantes siempre e higiene de manos tras cada intervención aunque se hayan usado, calma, órdenes del mando y apoyo psicológico si hace falta.

Claves para el examen

• Base legal: Ley 5/1994, carta de servicios, planes de protección civil y protocolos SEM-Bombers. Bombers no sustituye al SEM.
• GROS Índia = 1 bombero + 1 enfermero. GEM = médicos y enfermeros de Bombers (años 90).
• Cadena de supervivencia: 1) reconocer y llamar al 112; 2) RCP y DEA precoces; 3) SVA; 4) recuperación. Bombers, en los dos primeros.
• Urgencia: sin riesgo vital inminente, complicaciones si no se atiende en 24-48 h. Emergencia: riesgo real para la vida.
• Lactante 0-12 meses; niño de 1 año a la pubertad (12-14); Fowler 30-90º; Trendelenburg, cabeza más baja que los pies.
• XABCDE: la X (hemorragia masiva) va antes que la vía aérea.
• FR normal 12-20; alerta real > 30 rpm. SpO2 95-100 %; 90-94 % hipoxia leve; < 90 % grave.
• Pulso radial ≈ sistólica 80-90 mmHg; carotídeo ≈ 60 mmHg. FC 60-100. Relleno capilar < 2 s.
• Temperatura: normal 36-37,5 ºC; hipertermia ≥ 38; hipotermia ≤ 35.
• SPUMA: Suceso, Patologías, Última ingesta, Medicación, Alergias.
• Glasgow 3-15 (ocular 4, verbal 5, motora 6). TCE leve ≥ 13, moderado 9-12, grave ≤ 8.
• Torniquete: cuanto antes, a 5 cm de la herida, nunca sobre articulación, anotar la hora. No se retira la primera gasa.
• OVACE: 5 golpes interescapulares + 5 compresiones abdominales. Lactante: 5 + 5 torácicas. Embarazada y obeso: torácicas.
• RCP: 5-6 cm, 100-120/min, 30:2. Niños, ahogados y aludes: 5 ventilaciones de rescate primero.
• Puente mejorado: 4 rescatadores + 1 que introduce la tabla; el recomendado ante sospecha vertebral.

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